- お名前: ※必須 (全角で記入してください。)
（例: 松本 太郎）
- フリガナ（カタカナ）※必須: (全角で記入してください。)
（例: マツモト タロー）
- 性別 : 男／ 女
- 生年月日 : 西暦 年 月 日（必須ではありません）
（例: 西暦 1976 年 4 月 1 日）
- インターネットメイルアドレス:※必須 (ご確認下さい。これが違うと、ご連絡できません。)
（例: matsumoto@
.or.jp）
-
連絡先: ご自宅、 お届先（ご自宅と違う場合）
発送先: ご自宅、 お届先（ご自宅と違う場合）
希望お届け時間帯:希望なし、午前中、12時〜14時、14時〜16時、16時〜18時、18時〜20時 、20時〜21時
ご自宅
電話: FAX:
（例:
0878-12-3456）
※市外局番を忘れずに記入してください。
住所:
（例: 〒760
香川県高松市高松町1234）
※郵便番号、アパート名、部屋番号などを忘れずに記入してください。
お届先
（お届け先が、上記のご自宅と違う場合のみご記入ください。）
電話: FAX:
（例:
0877-12-3456）
※市外局番を忘れずに記入してください。
住所（勤務先名／学校名など）:
（例:
〒760 香川県高松市高松町1234 ●●●株式会社 ■■事業部）
※郵便番号、アパート名、部屋番号、部署名、学科名などを忘れずに記入してください。
- 購入数量
ご希望商品のあとに数量をご入力下さい。
木酢ソックス「フット・ガード」 １セット 7140円(税込み) セット
殺菌ソックス「Mr.ムッシュ」 黒 ２足組 2600円(税込み) セット
殺菌ソックス「Mr.ムッシュ」 グレー ２足組 2600円(税込み) セット
殺菌ソックス「Mr.ムッシュ」 紺 ２足組 2600円(税込み) セット
送料全国一律500円。税込5000円以上で送料無料。
宅配伝票の商品名表記を「衣料品」など他に変更希望の場合は、
下記の「通信欄」へその旨ご記入をお願いします。
- 支払方法
代引 ／ 銀行振込(先払い) ／ クレジットカード
代引手数料は当店負担。 (カード手続きの詳細は、後ほどｅ−ｍａｉｌにてお知らせします)
- 備考
今後、インターネットメイルでの商品案内の送付を希望します。
-
通信欄:
[送付] ボタンを押すと注文書がmailされます。
24時間以内に（祝祭日の場合は、営業開始後24時間以内に）ご注文完了のmailを返送しますので、
ご確認下さい。
